Kontakt- und Bestellformular

Mit diesem Formular haben Sie die Möglichkeit mit uns per E-Mail Kontakt aufzunehmen. Bitte vergessen Sie nicht Ihre Absenderangaben einzutragen.

Außerdem können Sie mit diesem Formular auch Mitgliedschaften im Verein Patientenkompetenz beantragen, eine Rebstock-Patenschaft oder eine unserer Publikationen bestellen.
Aktivieren Sie dazu bitte die entsprechenden Kästchen.
Ihre Absenderangaben:
Name:
Bitte alle Felder ausfüllen!
("Firma" bei Bedarf)
Firma:
Straße:
PLZ / Ort:
Tel.-Nr.
Fax.-Nr:
E-Mail:



Bestellungen / Mitgliedschaft:
1 Rebstock-Patenschaft für 4 Jahre
 zu CHF 300,-
3-er Set Vino-Lok Glasstopfen zu CHF 20,-
1 vergoldetes Blatt zu CHF 12,-

Einzel-Mitgliedschaft Verein CHF 50,- / Jahr
Familien-Mitgliedschaft Verein CHF 80,- / Jahr
Firmen-Mitgliedschaft Verein CHF 300,- / Jahr

Buch: "Was kann ich selbst für mich tun?" CHF 10,-
Buch: "Eigene Wege durch die Krankheit finden" Gratis (bei Bezug von weiteren Artikeln)
Buch: "Wie geht´s weiter, Doc?" CHF 27,50
Buch: "Plötzlich Patient" CHF 20,00
Bitte benötigte Anzahl in den
entsprechenden Feldern eintragen.
Ihre Mitteilung: